Le sfide per una sanità romana efficiente e di qualità. Ecco perché l’accorpamento delle Asl non basta

attenzione è tutta concentrata sull’annunciato accorpamento delle Asl dalle cinque attuali a 3. Ma è questa la soluzione? Certamente non lo è sul piano dei risparmi (al massimo si otterranno 500mila euro) né soprattutto sul piano dell’efficienza e dei risultati in termini di salute e organizzazione delle cure. Le cose da fare sono ben altre. E ci vuole coraggio a farle. La Regione ce l’ha?

29 OTT — La labo­riosa vicen­da del­la San­ità di Roma e del Lazio si avvia, con la fine del 2015, ver­so una ulte­ri­ore mod­i­fi­ca orga­niz­za­ti­va con la riduzione del numero delle ASL di Roma da 5 a 3. Lo scopo dichiara­to è quel­lo del risparmio: riducen­do il numero delle ASL in realtà si risparmiereb­bero gli stipen­di di tre Diret­tori: un Diret­tore Gen­erale, un Diret­tore Ammin­is­tra­ti­vo e un Diret­tore San­i­tario per ogni ASL sop­pres­sa. E’ invece molto improb­a­bile che si pos­sa ridurre altro per­son­ale ammin­is­tra­ti­vo o san­i­tario, giac­ché, se sono attendibili i dati sui carichi di lavoro, nes­sun imp­ie­ga­to o diri­gente potrebbe essere elim­i­na­to sen­za dan­no al già pre­cario fun­zion­a­men­to del sis­tema. Dunque, un risparmio di 500.000,00 euro su un totale  di cir­ca 10 mil­iar­di di euro del bilan­cio com­p­lessi­vo del­la San­ità laziale!

La manovra richiede un provved­i­men­to di legge regionale, un dibat­ti­to in Con­siglio ed in Com­mis­sione, l’attenzione dei mass media, la sod­dis­fazione epi­der­mi­ca e dem­a­gog­i­ca del­la poca parte del­la cit­tad­i­nan­za atten­ta o inter­es­sa­ta a even­ti di tal genere, comunque favorev­ole ai rispar­mi ed al taglio delle teste.

Ma come influirà tale iniziativa sui problemi che tutti i cittadini affrontano quotidianamente a tutela della propria salute? La risposta è certa: non influirà. Perché non diminuiranno le liste d’attesa per esami e ricoveri, perché non diminuiranno  gli affollamenti ai Pronto Soccorso, perché i ticket resteranno invariati, perché il personale sanitario quello era e quello resterà nei singoli presidi ospedalieri e del territorio, perché infine non si ridurrà l’influenza negativa della politica sulla gestione.

Vale allo­ra la pena di ricor­dare che ques­ta mod­i­fi­ca orga­niz­za­ti­va avvi­a­ta dal­la attuale Giun­ta Regionale è almeno la quin­ta da quan­do, nel 1979, la Rifor­ma San­i­taria trasferì la ges­tione del­la San­ità alle Regioni sec­on­do una log­i­ca di orga­niz­zazione ter­ri­to­ri­ale più vic­i­na ai cit­ta­di­ni e da essi parte­ci­pa­ta.

Nel 1974, vigente il regime mutu­al­is­ti­co, esponem­mo in un libro la neces­sità di sman­tel­lare il grande Ente Ospedaliero Romano Pio Isti­tu­to di San­to Spir­i­to e Ospedali Riu­ni­ti di Roma e di sud­di­videre il ter­ri­to­rio cit­tadi­no in 11  unità sociosan­i­tarie. La pro­pos­ta ebbe suc­ces­so e nel 1976 la Regione, o meglio la Giun­ta di cen­trosin­is­tra dell’epoca sci­olse il Pio Isti­tu­to cos­tituen­do sep­a­rati Enti Ospedalieri.

Ma la vera riv­o­luzione si attuò con la legge nazionale del ’78 n°833 che dette vita alle Unità San­i­tarie Locali. A Roma cit­tà ne furono isti­tu­ite 21, com­pren­den­ti Ospedali e Ter­ri­tori, dirette da Comi­tati di Ges­tione con molti mem­bri. Il numero di queste ASL risultò ecces­si­vo e così dopo meno di 10 anni, nel 1988, fu ridot­to a 12. Dopo 3 anni, siamo nel 1992, risul­tarono trop­pi anche i mem­bri dei Comi­tati di Ges­tione che furono sos­ti­tu­iti da un Ammin­is­tra­tore Stra­or­di­nario. Due anni dopo, in attuazione del­la legge 502 del 1992, si decise per una ulte­ri­ore riduzione delle USL a 5 per la cit­tà e 3 per le provin­cie che ven­nero trasfor­mate in ASL, non più  Unità San­i­tarie Locali ma Aziende San­i­tarie Locali, e con creazione di tre Aziende Ospedaliere: San Camil­lo, San Gio­van­ni e San Fil­ip­po ed una Azien­da Uni­ver­si­taria per il Poli­clin­i­co Umber­to I°.

Tale sud­di­vi­sione è dura­ta per ven­ti anni sino al 2014, sep­pure arric­chi­ta da altre due Aziende di cui una uni­ver­si­taria, quel­la di Tor Ver­ga­ta ed una mista,  quel­la di Sant’Andrea, più i due IRCSS, IFO e Spal­lan­zani trasfer­i­ti con legge del­lo Sta­to alla Regione nel 2004.

Come han­no influito tut­ti questi cam­bi­a­men­ti sul­la assis­ten­za san­i­taria con ben­efi­cio dei cit­ta­di­ni? Non han­no influito! Anzi con gli anni 2000 la situ­azione è peg­gio­ra­ta per due evi­den­ti motivi: pri­mo, la man­can­za di fon­di che ha por­ta­to ad una esasper­a­ta polit­i­ca dei rispar­mi con riduzioni di organi­ci e di prestazioni; sec­on­do la cen­tral­iz­zazione  dell’assistenza negli Ospedali per liq­ue­fazione dell’assistenza ter­ri­to­ri­ale, almeno a Roma.

Con il 2015 si è pro­ce­du­to ai nuovi atti Azien­dali ossia alle nuove dotazioni organiche per le ASL (Aziende ter­ri­to­ri­ali com­pren­den­ti anche gli ospedali) e per le A.O.  (aziende ospedaliere e uni­ver­si­tarie mono ospedale) ed anche per gli IRCSS .
Sono sta­ti tagliati repar­ti e servizi, decap­i­tati molti pri­mariati o per can­cel­lazione o per degradazione di Strut­ture Com­p­lesse a Strut­ture Sem­pli­ci dipar­ti­men­tali. È sta­ta can­cel­la­ta l’Azienda S. Fil­ip­po il cui Ospedale è rien­tra­to nel­la ASL ter­ri­to­ri­ale. È sta­to chiu­so defin­i­ti­va­mente il For­lani­ni, sen­za pro­gram­ma­to des­ti­no.
Si è ten­ta­ta sen­za suc­ces­so la unifi­cazione degli IRCCS IFO e Spal­lan­zani sen­za tenere con­to nè delle vocazioni spe­cial­is­tiche, né delle ubi­cazioni  e nep­pure del­la legge nazionale in mate­ria.
Si è di fat­to sman­tel­la­to il CTO nel­la ipote­si di resti­tuir­lo all’INAIL sal­va­guardan­done la sola vocazione orto­pe­di­ca. Si vor­reb­bero resti­tuire (al 31/12) alla pro­pri­età pri­va­ta Vil­la Betania,il Poli­clin­i­co Casili­no ed il Poli­clin­i­co Di Liegro prece­den­te­mente ospedal­iz­za­ti. Sta naufra­gan­do il ten­ta­ti­vo di razion­al­iz­zare l’Umberto I per la fer­rea oppo­sizione del­la Facoltà di Med­i­c­i­na alla quale è anche sta­to con­seg­na­to l’Eastman – Ospedale odon­toiatri­co regionale – E anni addi­etro era già sta­to chiu­so il San Gia­co­mo e sman­tel­la­to il Regi­na Margheri­ta. Questi provved­i­men­ti non han­no trova­to con­sen­so né negli oper­a­tori del Set­tore né nei sin­da­cati  e neanche nel­la popo­lazione che ha  vis­to ulte­ri­or­mente ridot­ta la pos­si­bil­ità di cura.

Forse mag­gior con­sen­so avrebbe invece trova­to, pres­so la cit­tad­i­nan­za, l’ipotesi, in via di con­sol­i­da­men­to leg­isla­ti­vo  regionale, di ridurre le ASL di Roma da cinque a tre con unifi­cazione del­la RM A ed E  e del­la RM B e C., con soprav­viven­za del­la ASL RM D del litorale. A cias­cu­na delle due nuove ASL uni­fi­cate fareb­bero rifer­i­men­to oltre un mil­ione di uten­ti men­tre alla ASL invari­a­ta del litorale restereb­bero meno di mez­zo mil­ione di uten­ti. Per­ché questo accor­pa­men­to e affol­la­men­to dovrebbe portare un ben­efi­cio assis­ten­ziale è incom­pren­si­bile ed è invece chiaro che il ben­efi­cio eco­nom­i­co è non sig­ni­fica­ti­vo.

Ma la crit­i­ca sen­za pro­pos­ta è velleitaria e per­ciò non vor­rem­mo cadere in questo errore: ecco allo­ra la nos­tra pro­pos­ta che preved­erebbe non più impro­dut­tive vari­azioni topogra­fiche, ma ripar­tizione per com­pe­ten­ze di Ospedali e Ter­ri­tori.

Se si parte dal­la con­sid­er­azione che il sis­tema attuale è poco effi­cace più che trop­po  cos­toso, si deve met­tere mano al suo pro­fi­lo assis­ten­ziale. Ci sono più ele­men­ti da esam­inare.  Il pri­mo che negli ulti­mi anni è cresci­u­ta la doman­da di pre­ven­zione ossia la “med­i­c­i­na dei sani“ che non trovan­do strut­ture adeguate sul ter­ri­to­rio si è river­sa­ta sug­li Ospedali sof­fo­can­do la med­i­c­i­na dei malati. Da qui le stra­or­di­nar­ie attese ai pron­to soc­cor­so dove il numero dei cod­i­ci bianchi e ver­di sopra­van­za enorme­mente quel­lo dei cod­i­ci gial­li e rossi dei veri malati. Al momen­to le soluzioni indi­vid­u­ate attra­ver­so la med­i­c­i­na di base non han­no por­ta­to sostanziali ben­efi­ci. E che dire del numero infini­to di richi­este di ecografie, mam­mo­grafie, paptest, esa­mi  ema­tochimi­ci, RMN, che afferiscono agli ospedali il cui risul­ta­to è in oltre il 90% dei casi neg­a­ti­vo, ossia sen­za evi­den­za di patolo­gia! Il Min­is­tero sta met­ten­do in moto un mec­ca­n­is­mo ris­chioso per lim­itare esa­mi inutili e cos­tosi, in parte det­tati dal­la cosid­det­ta med­i­c­i­na difen­si­va. Ma chi pro­teggerà i medici? E chi con­vin­cerà la popo­lazione dopo decen­ni di grancas­sa sul­la pre­ven­zione a lim­itare il pro­prio acces­so ai pre­si­di diag­nos­ti­ci?

La sec­on­da con­sid­er­azione riguar­da la ges­tione finanziaria delle ASL. Il mec­ca­n­is­mo di paga­men­to a ciclo di malat­tia, ossia a DRG avrebbe dovu­to fornire esat­ti cri­teri di val­u­tazione delle entrate e delle spese e costrin­gere gli Ammin­is­tra­tori Pub­bli­ci a pren­dere i con­seguen­ti provved­i­men­ti. In realtà ciò è val­so solo per le strut­ture pri­vate con­ven­zion­ate provo­can­do anche attra­ver­so l’introduzione dei tet­ti region­ali di bud­get, diss­es­ti e fal­li­men­ti per non poche di esse. Per le Aziende pub­bliche invece il DRG è risul­ta­to una finzione: per gli Ospedali dei ter­ri­tori, ossia delle ASL, i loro deficit sono sta­ti som­mer­si e sanati nel bilan­cio com­p­lessi­vo delle stesse ASL, per le Aziende Ospedaliere ha provve­du­to la Regione, in maniera sostanzial­mente acrit­i­ca, a coprire i buchi di bilan­cio. L’intervento del MEF (Min­is­tero dell’Economia e Finan­za) e la polit­i­ca dei tagli lin­eari ha cer­ta­mente miglio­ra­to l’assetto eco­nom­i­co del sis­tema, ma ha peg­gio­ra­to qual­ità e quan­tità dell’assistenza. È così ricom­in­ci­a­ta la migrazione inter­na da regione a regione (cir­ca quat­tro mil­ioni l’anno a liv­el­lo nazionale pari a 3,5% del fon­do san­i­tario nazionale) e quel­la ver­so l’estero, provo­can­do inat­te­si ed impreved­i­bili prob­le­mi eco­nomi­ci ai bilan­ci region­ali, specie del Lazio. Nel Lazio infat­ti il bilan­cio tra migrazione atti­va e pas­si­va (tra chi va e chi viene) è net­ta­mente in perdi­ta: la Cit­tà Cap­i­tale non è Cap­i­tale San­i­taria del Paese,malgrado cinque Poli­clin­i­ci Uni­ver­si­tari.

L’esame del­la migrazione pas­si­va dal Lazio riv­ela che degli oltre 70.000 ricov­eri l’anno fuori Regione, più del­la metà avven­gono nelle regioni lim­itrofe Toscana , Umbria e soprat­tut­to Abruz­zo: questo dato las­cia pen­sare che la fuga non è alla ricer­ca del­la qual­ità, ma del­la più rap­i­da e con­fortev­ole  accoglien­za. Questi numeri sono andati crescen­do negli anni recen­ti, come anche quel­li rel­a­tivi a prestazioni diag­nos­tiche quali la PET. Forse la richi­es­ta a Roma è ecces­si­va o forse gli Ospedali han­no per­du­to in recettiv­ità o infine il ter­ri­to­rio non ha capac­ità di fil­tro ?
Ci si lamen­ta  del­la inef­fi­cien­za del­la med­i­c­i­na ter­ri­to­ri­ale di base e spe­cial­is­ti­ca, non sen­za ragione. Il ricor­so all’Ospedale non solo è volu­to ma è anche provo­ca­to dall’inesistenza delle strut­ture ter­ri­to­ri­ali prive di suf­fi­ci­en­ti pro­fes­sion­al­ità e di adegua­ta stru­men­tazione e per con­tro  dal poderoso finanzi­a­men­to agli Ospedali rifor­ni­ti di stru­men­tazioni nuove e sem­pre più sofisti­cate, per­ciò molto attraen­ti per l’utenza.

La nos­tra pro­pos­ta, basa­ta su con­sid­er­azioni di tal genere, più che all’accorpamento di ASL prende in con­sid­er­azione l’ipotesi, sem­pre vagheg­gia­ta e mai adot­ta­ta a Roma, di sep­a­rare sul piano del­la ges­tione la med­i­c­i­na del ter­ri­to­rio da quel­la ospedaliera, met­ten­dole in con­cor­ren­za più che in con­trap­po­sizione, liberan­do la ges­tione del ter­ri­to­rio dal peso osses­si­vo di quel­la ospedaliera e vicev­er­sa.
In tal modo il ter­ri­to­rio come eroga­tore del­la spe­sa, per­cepen­do dal­la Regione la quo­ta cap­i­taria avrebbe anche fun­zione di con­trol­lo sull’attività ospedaliera e l’Ospedale, come presta­tore d’opera non esclu­si­vo, sarebbe sti­mo­la­to a prestazioni sem­pre più qual­ifi­cate e com­pet­i­tive.
Ciò è sta­to fat­to da decen­ni a Milano. Per­ché non imi­tar­lo a Roma? Del­la med­i­c­i­na lom­bar­da non tut­to è oro e di recente stan­no venen­do alla luce pre­oc­cu­pan­ti crepe, ma la ges­tione san­i­taria del­la cit­tà di Milano è sta­ta  pregev­ole al pun­to da far diventare le pro­prie strut­ture rifer­i­men­to nazionale del­la migrazione san­i­taria inter­na, anche dal Lazio

Nelle due mega ASL romane, frut­to del­la aggregazione A+E e B+C, esistono le due Aziende Ospedaliere Region­ali di S. Camil­lo e S. Gio­van­ni. Per­ché non trasfor­mare queste due aziende monoospedale in aziende mul­tiospedale, da AO a AMO, aggre­gan­do ad esse gli altri sette ospedali pub­bli­ci del­la cit­tà ed i due IRCCS?
Sen­za la ges­tione diret­ta degli Ospedali le Aziende del ter­ri­to­rio sareb­bero por­tate ad attrez­zarsi adeguata­mente per non vedere i loro bilan­ci sac­cheg­giati dal­la migrazione diag­nos­ti­ca e  per ricov­eri inutili e prestazioni di pron­to soc­cor­so ver­so le Aziende ospedaliere. Si creerebbe una sana com­pe­tizione di mer­ca­to, si liber­ereb­bero gli Ospedali dal peso del­la “med­i­c­i­na dei sani” e si pro­por­rebbe agli uten­ti sul ter­ri­to­rio una offer­ta più adegua­ta  ai loro bisog­ni con razion­al­iz­zazione del­la spe­sa ed riduzione delle inef­fi­cien­ze e degli sprechi.

Infine una nota sul­la ques­tione del­la ASL del litorale oggi com­pren­si­va soltan­to di Ostia e Fiu­mi­ci­no.
Per­ché non esten­der­la sino ad Anzio ed a Civ­i­tavec­chia cre­an­do la “ASL del mare” rag­grup­pan­do  il resto del­la provin­cia nel­la ASL dei Col­li (come a Napoli !), e affi­dan­do ad una Azien­da Provin­ciale Ospedaliera la ges­tione dei tan­ti pic­coli Ospedali dis­sem­i­nati nel ter­ri­to­rio del­la provin­cia di Roma, in atte­sa del sospi­ra­to Poli­clin­i­co dei Castel­li?

Ed in ulti­mo: quan­do si arriverà in por­to con la ques­tione del­la spe­sa cen­tral­iz­za­ta  per tutte le ASL per beni e servizi con la cos­ti­tuzione di una Agen­zia ad hoc?

In con­clu­sione l’attuale inizia­ti­va del­la Giun­ta Regionale e del Con­siglio di rivedere l’azzonamento delle ASL, di pro­muo­vere una migliore assis­ten­za sul ter­ri­to­rio, nonché di razion­al­iz­zare quel­la ospedaliera ai  mutati bisog­ni epi­demi­o­logi­ci e soci­o­logi­ci, va sostenu­ta nel suo sig­ni­fi­ca­to rifor­ma­tore, ma va dota­ta di cor­ag­gio per scelte  inno­v­a­tive e qual­i­f­i­can­ti pas­san­do dai pic­coli pas­si al salto di qual­ità, sceglien­do un diver­so rap­por­to ges­tionale tra ter­ri­to­rio e ospedale, in un regime di mer­ca­to e di rec­i­pro­co con­trol­lo, incor­ag­gian­do e sod­dis­facen­do conc­re­ta­mente la doman­da di pre­ven­zione, con­sen­ten­do all’assistenza ospedaliera del­la Cap­i­tale d’Italia di rag­giun­gere l’eccellenza in gra­do di com­petere con gli altri sis­te­mi san­i­tari region­ali, specie quel­li  del Nord Italia e con l’estero, in ques­ta Europa sen­za fron­tiere, uscen­do insom­ma da un dep­re­ca­bile ed inat­tuale provin­cial­is­mo.Prof. Euge­nio San­toro
Pres­i­dente emer­i­to del­la Soci­età Ital­iana di Chirur­gia,
già Vicepres­i­dente del Con­siglio Supe­ri­ore di San­ità

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